En officine, le tiers payant pèse lourd dans le chiffre d'affaires. Prenons un exemple simple : avec 80 000 € de CA mensuel, dont 85 % en tiers payant, 1 % de factures jamais récupérées représente 680 € par mois, soit plus de 8 000 € par an. Voici les motifs de rejet à connaître et comment traiter chaque dossier jusqu'au paiement.
Les principaux motifs de rejet de tiers payant
Un rejet a toujours une cause, et chaque cause a sa correction.
| Motif de rejet | Cause courante | Correction |
|---|---|---|
| Assuré ou bénéficiaire inconnu | Carte Vitale pas à jour, données forcées à la saisie | Mettre à jour la carte Vitale, consulter ADRi, refacturer |
| Exonération absente ou erronée | Exonération connue de la caisse mais non transmise, ou périmée | Consulter ADRi, corriger le taux, refacturer |
| Écart de taux | Taux demandé différent de la situation du patient | Vérifier les droits via ADRi ou Espace Pro, refacturer |
| Prescripteur inconnu | Numéro mal saisi, ou numéro du médecin au lieu de l'établissement | Reprendre le numéro sur l'ordonnance ; pour un établissement, son n° FINESS géographique |
| Ordonnance hors délai | Médicament listé délivré plus de 3 mois après la prescription | Demander une nouvelle ordonnance au prescripteur |
| Quantité supérieure au seuil | Conditionnement délivré au-delà du seuil maximal autorisé | Vérifier le seuil dans la base nationale des médicaments |
| Prix unitaire supérieur à la base | Changement de tarif mal daté dans le logiciel | Vérifier la date d'entrée en vigueur du nouveau tarif |
| Facture déjà payée ou en traitement | Retransmission d'une facture déjà reçue par la caisse | Ne pas refacturer : vérifier auprès de la CPAM, réclamer si besoin |
Les rejets sur les droits du patient se jouent souvent au comptoir, avec une carte Vitale à jour et ADRi consulté à la délivrance.
Traiter un rejet, étape par étape
Un rejet lu le jour même se corrige vite. Le même rejet lu un mois plus tard demande de retrouver le patient, l'ordonnance et parfois le prescripteur.
- Repérer le rejet : le retour NOEMIE le signale sans toujours l'expliquer. Le motif peut figurer dans la notification que la CPAM envoie par mail, d'où l'intérêt d'une adresse à jour et surveillée.
- Qualifier le motif : rattachez-le à une ligne du tableau ci-dessus. Un motif inconnu signale souvent une règle qui a changé.
- Corriger à la source : droits, numéro du prescripteur ou tarif dans le logiciel, pas seulement sur la facture.
- Refacturer, sauf pour une facture déjà payée ou en traitement, qui passe par une réclamation à la CPAM.
- Noter la date, le montant et le motif dans un suivi simple.
- Rapprocher le paiement : un rejet n'est traité que lorsque l'argent est encaissé.
- Escalader si besoin : un rejet que vous ne comprenez pas se discute avec la CPAM avant tout nouvel envoi.
Ne pas oublier la part mutuelle
Les impayés de part complémentaire sont plus discrets : aucune alerte automatique ne vous prévient qu'une ligne reste ouverte. Pointez chaque facture sur ses deux parts et relancez par écrit, avec une date, un montant et l'organisme concerné. Notre article sur le tiers payant subrogatoire propose un modèle de relance.
Un tableau de bord mensuel suffit
Chaque fin de mois, suivez quatre chiffres :
- le nombre de rejets reçus et leur motif principal ;
- le montant des rejets encore ouverts ;
- le délai moyen de règlement des organismes complémentaires ;
- le montant des parts mutuelle ouvertes depuis plus de 30 et 60 jours.
Un motif qui revient chaque mois signale un problème en amont : paramétrage, saisie ou habitude au comptoir. C'est là qu'il faut le corriger.
Quand externaliser devient rentable
La gestion des rejets peut être confiée à une assistante spécialisée. Il n'y a pas de forfait : ce sont les rejets traités qui sont facturés, de l'ordre de 3 € par rejet repris, corrigé et suivi jusqu'au règlement. Le coût suit le volume et se compare à ce que ces rejets rapportent une fois récupérés.
C'est particulièrement pertinent pour une officine sans préparateur dédié à l'administratif, après un rachat où les retours sont à remettre en ordre, ou quand l'activité grandit plus vite que le suivi.
Pour éviter ces rejets à la source, consultez aussi notre article sur la facturation en pharmacie.
